Deuxième de deux parties

Dans la partie 1, j'ai examiné comment les modèles d'emprunt des Philippines ont créé des vulnérabilités structurelles à la fin des années 1970 et au début des années 1980. Mais les crises de la dette ne sont pas seulement des événements économiques ; elles remodèlent les services publics.

Les crises de la dette sont souvent discutées en termes de marchés obligataires, de déficits ou de taux de change. Mais la dette souveraine n'est pas un concept macroéconomique abstrait. La dernière fois que les Philippines ont glissé dans une crise budgétaire à part entière—de 1981 à 1985—les conséquences sont apparues rapidement et brutalement dans le secteur de la santé. (LIRE : [In This Economy] Vous vivez dans l'ombre très longue de la loi martiale)

Ce n'est pas de la spéculation. C'est documenté en détail douloureux dans Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH Under the Aquino Administration (1986–1992) (Bengzon et al.). Même si les dépenses de santé nominales du gouvernement semblaient augmenter, les ressources réelles s'effondraient. L'inflation dévorait tout. Les hôpitaux manquaient de fournitures de base. Les programmes étaient au point mort. Le financement de la santé par habitant a diminué de près de moitié.

📊 Tableau 1. Dépenses totales de santé publique, 1981–1985
(Termes réels, 1985=100 ; Bengzon et al.)

À première vue, les dépenses de santé publique semblent augmenter chaque année. Mais cette augmentation nominale cache une contraction réelle dramatique. En pesos nominaux, le budget a augmenté de 8,4 %. En réalité, parce que l'inflation était en spirale, le pouvoir d'achat du Département de la Santé (DOH) a chuté de près de 40 %.

L'impact humain devient encore plus clair lorsqu'il est exprimé par personne.

📊 Tableau 2. Dépenses de santé du DOH par habitant, 1981–1985
(Termes réels, 1985=100 ; Bengzon et al.)

Les dépenses réelles de santé publique par habitant sont passées de 84 ₱ en 1981 à seulement 45 ₱ en 1985—une baisse de près de 46 %. C'est l'une des contractions les plus abruptes jamais enregistrées dans le financement de la santé aux Philippines. Derrière ces chiffres se trouvaient des unités de santé rurales manquant de médicaments essentiels, des hôpitaux provinciaux reportant les réparations d'infrastructures et des agents de santé communautaires laissés sans fournitures. Les programmes qui s'étaient développés dans les années 1970 ont été arrêtés ou réduits. Les campagnes de vaccination ont ralenti. Les retards d'approvisionnement sont devenus normaux. Le DOH ne pouvait pas remplacer le personnel retraité ou migrant.

Le Département de la Santé sous l'administration de Cory Aquino a été décrit comme ayant été « creusé » par l'effondrement budgétaire. Il n'avait pas échoué en raison d'une mauvaise gestion, mais parce que l'État lui-même avait manqué de capacité budgétaire. C'est le vrai coût d'une crise de la dette souveraine : elle n'apparaît pas d'abord sur les marchés financiers, mais dans les services publics les plus vulnérables.

Pendant des décennies, le Code des collectivités locales de 1991 a été enseigné comme une réforme politique—un acte démocratisant, un changement philosophique vers l'autonomisation locale et un correctif à « l'Imperial Manila ». Mais l'histoire plus profonde—celle qui est rarement racontée—est que la dévolution n'était pas seulement une réforme. C'était un mécanisme de survie budgétaire.

L'État philippin du milieu des années 1980 ne faisait pas seulement la transition vers la démocratie. Il était en faillite. Il avait subi un effondrement de la dette si grave que les services essentiels ne pouvaient plus être soutenus du centre. Les budgets nationaux ont été vidés. Les agences ont été creusées. Les ministères ont eu du mal à maintenir les programmes de base. Dans ce contexte, la question n'est plus de savoir pourquoi la décentralisation s'est produite, mais comment elle aurait pu ne pas se produire. La dévolution n'était pas seulement une conception politique ; c'était la conséquence macro-budgétaire inévitable d'un État qui avait manqué d'oxygène financier. Le gouvernement central n'avait tout simplement plus la capacité—financière ou administrative—de continuer à tout gérer depuis Manille, et les gouvernements locaux sont intervenus parce qu'ils le devaient. (LIRE : Les années Marcos ont marqué « l'âge d'or » de l'économie philippine ? Regardez les données)

Ce schéma n'était pas unique aux Philippines. Au cours des années 1980 et 1990, les pays qui ont connu des difficultés souveraines ont suivi une trajectoire similaire. Le Brésil a dévolu les responsabilités en matière de santé après sa crise de la dette. Le Mexique a décentralisé les fonctions fédérales pendant l'austérité soutenue par le FMI. L'Indonésie s'est massivement dévoluée après la crise financière asiatique. L'Argentine a transféré l'éducation et les services de santé aux provinces après l'effondrement budgétaire (Banque mondiale, Decentralization in Developing Countries, 1999 ; analyses des réformes post-crise du FMI ; Faguet, 2014). La décentralisation arrive souvent avec un langage démocratique, mais son moteur le plus puissant est l'épuisement budgétaire.

Les Philippines d'aujourd'hui ne sont pas dans la même position qu'au début des années 1980. Mais si l'espace budgétaire se contracte—que ce soit en raison de taux d'intérêt plus élevés, de conditions financières plus strictes ou de pressions intérieures—les effets n'apparaîtront pas d'abord sur les marchés obligataires. Ils apparaîtront dans le système. L'embauche du DOH ralentit, les remboursements de PhilHealth s'étirent, l'approvisionnement en vaccins est retardé et l'entretien des hôpitaux est reporté. Les gouvernements locaux absorbent plus de responsabilités, souvent sans ressources correspondantes.

Cela ne ressemble pas à une réforme. Cela ressemble à quelque chose de plus discret : des mandats non financés, un transfert de charge locale et des programmes nationaux qui se réduisent. C'est une dévolution furtive—non pas parce que les décideurs politiques la choisissent, mais parce que le stress budgétaire l'impose.

La première dévolution était désordonnée, mais elle était délibérée, débattue et codifiée. Une deuxième dévolution involontaire serait différente. Les gouvernements locaux ont des capacités inégales, la mise en œuvre de la Couverture Santé Universelle (CSU) reste fragile et PhilHealth ne peut pas absorber des chocs illimités. L'inégalité régionale pourrait s'élargir fortement, tandis que les programmes nationaux pourraient se flétrir discrètement. Cela ne ressemblerait pas à une réforme politique, mais à un effacement progressif de la présence nationale dans la prestation de services.

Les signes ne seraient pas dramatiques. Ils seraient banals : des délais de remboursement plus longs, des approvisionnements plus lents, moins d'embauches et des gouvernements locaux improvisant pour survivre. Au moment où nous reconnaîtrons le schéma, il sera déjà en cours.

Bien que beaucoup de ces pressions soient façonnées par des forces macroéconomiques au-delà du contrôle direct du secteur de la santé, toutes les réponses ne le sont pas. Il reste une marge d'action significative aux niveaux national et local. L'amélioration de l'efficacité et de la prévisibilité des systèmes de remboursement—en particulier au sein de PhilHealth—peut aider à stabiliser les flux de trésorerie des prestataires pendant les périodes de stress budgétaire. Une adoption plus rapide des dossiers de santé électroniques interopérables peut réduire les frictions administratives, améliorer le ciblage et renforcer la résilience à l'échelle du système.

En même temps, il y a une opportunité de repenser la façon dont les établissements de santé sont financés. L'élargissement de l'accès aux solutions de fonds de roulement au-delà des prêts bancaires traditionnels—tels que le financement lié aux créances ou aux réclamations—peut aider les hôpitaux et les cliniques à mieux résister aux retards et à la volatilité. Ces mesures ne remplacent pas une gestion macro-budgétaire saine, mais elles peuvent aider à garantir que lorsque la pression arrive, le système de santé plie plutôt que de se briser.

La leçon des années 1980 est claire. Le secteur de la santé ne s'est pas effondré parce que le Département de la Santé a échoué. Il s'est effondré parce que le système budgétaire l'a fait. Et lorsque le centre s'affaiblit, la responsabilité ne disparaît pas—elle se déplace vers l'extérieur, que ce soit par conception ou par nécessité.

La dévolution était inévitable lorsque l'État s'est effondré en 1985. Elle ne devrait pas être à nouveau inévitable. Si les Philippines ne gèrent pas les pressions budgétaires d'aujourd'hui avec discipline et prévoyance, nous risquons de répéter un cycle que le pays ne peut pas se permettre de revivre : d'abord le budget se resserre, puis le système de santé se tend, et enfin—sans fanfare ni législation—le centre se retire et la périphérie absorbe le choc. – Rappler.com

Sources : Département de la Santé, Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH under the Aquino Administration (1986–1992) ; Department of Budget and Management (DBM) Fiscal Statistics Handbook ; Indicateurs du développement mondial de la Banque mondiale ; rapports de pays du FMI ; Banque mondiale (1999), Decentralization in Developing Countries ; Faguet (2014) sur la décentralisation budgétaire.

Dr. Jaemin Park est professeur adjoint au College of Public Health de l'Université des Philippines et travaille en Asie du Sud-Est sur le financement des soins de santé, l'innovation médicale et la réforme du système.