الجزء الثاني من جزأين

في الجزء الأول، فحصت كيف أنشأت أنماط الاقتراض في الفلبين نقاط ضعف هيكلية في أواخر السبعينيات وأوائل الثمانينيات. لكن أزمات الديون ليست مجرد أحداث اقتصادية؛ إنها تعيد تشكيل الخدمات العامة.

غالبًا ما تُناقش أزمات الديون من حيث أسواق السندات أو العجز أو أسعار الصرف. لكن الديون السيادية ليست مفهومًا اقتصاديًا كليًا مجردًا. آخر مرة انزلقت فيها الفلبين إلى أزمة مالية كاملة - من عام 1981 إلى عام 1985 - ظهرت العواقب بسرعة وبشكل وحشي في قطاع الصحة. (اقرأ: [في هذا الاقتصاد] أنت تعيش في ظل طويل جدًا للأحكام العرفية)

هذا ليس تكهنًا. إنه موثق بتفاصيل مؤلمة في البرامج والعمليات والسياسة والأشخاص: قصة وزارة الصحة في عهد إدارة أكينو (1986-1992) (بنجزون وآخرون). حتى عندما بدا أن الإنفاق الحكومي الاسمي على الصحة يرتفع، كانت الموارد الحقيقية تنهار. كان التضخم يلتهم كل شيء. عانت المستشفيات من نقص في الإمدادات الأساسية. توقفت البرامج. انكمش تمويل الصحة للفرد الواحد بمقدار النصف تقريبًا.

📊 جدول 1. إجمالي نفقات الصحة العامة، 1981-1985
(بالقيم الحقيقية، 1985=100؛ بنجزون وآخرون)

للوهلة الأولى، يبدو أن نفقات الصحة العامة ترتفع كل عام. لكن هذه الزيادة الاسمية تخفي انكماشًا حقيقيًا دراماتيكيًا. بالبيزو الاسمي، نمت الميزانية بنسبة 8.4٪. في الواقع، لأن التضخم كان يتصاعد، انخفضت القوة الشرائية لوزارة الصحة بنحو 40٪.

يصبح التأثير البشري أكثر وضوحًا عند التعبير عنه على أساس كل شخص.

📊 جدول 2. إنفاق وزارة الصحة على الصحة للفرد الواحد، 1981-1985
(بالقيم الحقيقية، 1985=100؛ بنجزون وآخرون)

انخفض الإنفاق الحقيقي للفرد الواحد على الصحة العامة من 84 ₱ في عام 1981 إلى 45 ₱ فقط في عام 1985 - بانخفاض قدره 46٪ تقريبًا. هذا واحد من أشد الانكماشات التي تم تسجيلها على الإطلاق في تمويل الصحة الفلبيني. وراء هذه الأرقام كانت وحدات الصحة الريفية التي نفدت منها الأدوية الأساسية، والمستشفيات الإقليمية التي أجلت إصلاحات البنية التحتية، والعاملين الصحيين المجتمعيين الذين تُركوا بدون إمدادات. توقفت البرامج التي توسعت في السبعينيات أو تم تقليصها. تباطأت حملات التطعيم. أصبحت تأخيرات المشتريات طبيعية. لم تستطع وزارة الصحة استبدال الموظفين المتقاعدين أو المهاجرين.

وُصفت وزارة الصحة في عهد إدارة كوري أكينو بأنها "مفرغة" بسبب انهيار الميزانية. لم تفشل بسبب سوء الإدارة، ولكن لأن الدولة نفسها قد نفدت من القدرة المالية. هذه هي التكلفة الحقيقية لأزمة الديون السيادية: لا تظهر أولاً في الأسواق المالية، بل في الخدمات العامة الأكثر ضعفًا.

لعقود، تم تدريس قانون الحكومة المحلية لعام 1991 كإصلاح سياسي - عمل ديمقراطي، تحول فلسفي نحو تمكين المحليات، وتصحيح لـ "مانيلا الإمبراطورية". لكن القصة الأعمق - تلك التي نادراً ما تُروى - هي أن التفويض لم يكن مجرد إصلاح. كانت آلية بقاء مالية.

لم تكن دولة الفلبين في منتصف الثمانينيات تنتقل فقط إلى الديمقراطية. كانت مفلسة. لقد عانت من انهيار ديون شديد لدرجة أن الخدمات الأساسية لم يعد من الممكن الحفاظ عليها من المركز. تم تدمير الميزانيات الوطنية. تم إفراغ الوكالات. كافحت الوزارات للحفاظ على البرامج الأساسية. في هذا السياق، لم يعد السؤال لماذا حدثت اللامركزية، بل كيف كان من الممكن ألا تحدث. لم يكن التفويض مجرد تصميم سياسي؛ كان النتيجة الاقتصادية الكلية المالية الحتمية لدولة نفد منها الأكسجين المالي. ببساطة لم تعد الحكومة المركزية تمتلك القدرة - المالية أو الإدارية - لمواصلة إدارة كل شيء من مانيلا، وتدخلت الحكومات المحلية لأنها اضطرت إلى ذلك. (اقرأ: هل شكلت سنوات ماركوس "العصر الذهبي" للاقتصاد الفلبيني؟ انظر إلى البيانات)

لم يكن هذا النمط فريدًا للفلبين. خلال الثمانينيات والتسعينيات، اتبعت البلدان التي عانت من ضائقة سيادية مسارًا مماثلاً. فوضت البرازيل مسؤوليات الصحة بعد أزمة ديونها. قامت المكسيك بلامركزية الوظائف الفيدرالية خلال التقشف المدعوم من صندوق النقد الدولي. فوضت إندونيسيا بشكل كبير بعد الأزمة المالية الآسيوية. دفعت الأرجنتين خدمات التعليم والصحة إلى المقاطعات بعد الانهيار المالي (البنك الدولي، اللامركزية في الدول النامية، 1999؛ تحليلات الإصلاح التي أعقبت الأزمة لصندوق النقد الدولي؛ فاغيت، 2014). غالبًا ما تأتي اللامركزية مرتدية لغة ديمقراطية، لكن محركها الأقوى هو الاستنزاف في الميزانية.

الفلبين اليوم ليست في نفس الموقف كما كانت في أوائل الثمانينيات. لكن إذا انكمشت المساحة المالية - سواء بسبب أسعار فائدة أعلى أو ظروف مالية أكثر صرامة أو ضغوط محلية - فلن تظهر التأثيرات أولاً في أسواق السندات. ستظهر في النظام. يتباطأ التوظيف في وزارة الصحة، وتتمدد سدادات PhilHealth، ويتأخر شراء اللقاحات، ويتم تأجيل صيانة المستشفيات. تستوعب الحكومات المحلية المزيد من المسؤوليات، غالبًا دون موارد مقابلة.

هذا لا يبدو مثل الإصلاح. يبدو مثل شيء أكثر هدوءًا: تفويضات غير ممولة، ونقل الأعباء المحلية، وتقليص البرامج الوطنية. إنه تفويض خفي - ليس لأن صانعي السياسات يختارونه، ولكن لأن الضغط المالي يجبره.

كان التفويض الأول فوضويًا، لكنه كان متعمدًا ومناقشًا ومدونًا. سيكون التفويض الثاني غير المقصود مختلفًا. الحكومات المحلية غير متساوية في القدرة، ولا يزال تنفيذ التغطية الصحية الشاملة (UHC) هشًا، ولا يمكن لـ PhilHealth استيعاب صدمات غير محدودة. يمكن أن يتسع عدم المساواة الإقليمي بشكل حاد، بينما يمكن أن تذبل البرامج الوطنية بهدوء. لن يبدو هذا كإصلاح سياسي، بل كتلاشي تدريجي للوجود الوطني في تقديم الخدمات.

لن تكون العلامات دراماتيكية. ستكون عادية: أوقات سداد أطول، ومشتريات أبطأ، وتوظيفات أقل، وحكومات محلية ترتجل للبقاء على قيد الحياة. بحلول الوقت الذي ندرك فيه النمط، سيكون قد بدأ بالفعل.

بينما يتم تشكيل الكثير من هذه الضغوط بواسطة قوى اقتصادية كلية تتجاوز السيطرة المباشرة لقطاع الصحة، ليست جميع الاستجابات كذلك. لا يزال هناك مجال ذو مغزى للعمل على المستويين الوطني والمحلي. يمكن أن يساعد تحسين كفاءة وقابلية التنبؤ بأنظمة السداد - خاصة داخل PhilHealth - في استقرار التدفقات النقدية للموردين خلال فترات الضغط المالي. يمكن أن يؤدي الاعتماد الأسرع للسجلات الصحية الإلكترونية القابلة للتشغيل البيني إلى تقليل الاحتكاك الإداري، وتحسين الاستهداف، وتعزيز المرونة على مستوى النظام.

في الوقت نفسه، هناك فرصة لإعادة التفكير في كيفية تمويل المرافق الصحية. يمكن أن يساعد توسيع الوصول إلى حلول رأس المال العامل بخلاف الإقراض المصرفي التقليدي - مثل التمويل المرتبط بالمستحقات أو المطالبات - المستشفيات والعيادات على تحمل التأخيرات والتقلبات بشكل أفضل. هذه التدابير ليست بدائل عن الإدارة الاقتصادية الكلية المالية السليمة، لكنها يمكن أن تساعد في ضمان أنه عندما يأتي الضغط، ينحني النظام الصحي بدلاً من أن ينكسر.

درس الثمانينيات واضح. لم ينهار قطاع الصحة لأن وزارة الصحة فشلت. انهار لأن النظام المالي فعل ذلك. وعندما يضعف المركز، لا تختفي المسؤولية - بل تتحول إلى الخارج، سواء بالتصميم أو بالضرورة.

كان التفويض حتميًا عندما انهارت الدولة في عام 1985. يجب ألا يكون حتميًا مرة أخرى. إذا لم تتعامل الفلبين مع الضغوط المالية اليوم بانضباط وبُعد نظر، فإننا نخاطر بتكرار دورة لا تستطيع البلاد تحمل إعادة عيشها: أولاً تشدد الميزانية، ثم يتوتر النظام الصحي، وأخيرًا - دون ضجة أو تشريع - ينسحب المركز وتستوعب الأطراف الصدمة. – Rappler.com

المصادر: وزارة الصحة، البرامج والعمليات والسياسة والأشخاص: قصة وزارة الصحة في عهد إدارة أكينو (1986-1992)؛ دليل الإحصاءات المالية لوزارة الميزانية والإدارة (DBM)؛ مؤشرات التنمية العالمية للبنك الدولي؛ تقارير البلدان من صندوق النقد الدولي؛ البنك الدولي (1999)، اللامركزية في الدول النامية؛ فاغيت (2014) عن اللامركزية المالية.

د. جايمين بارك هو أستاذ مساعد في كلية الصحة العامة بجامعة الفلبين ويعمل في جميع أنحاء جنوب شرق آسيا في تمويل الرعاية الصحية والابتكار الطبي وإصلاح النظام.